Květen 2006

Evropská směrnice pro zdravotnické pracovníky týkající se zacházení s důvěrnými informacemi a práva na soukromí pacientů ve zdravotní péči

Úvod

Všichni pacienti mají právo na soukromí a oprávněně očekávají, že důvěrná povaha jejich osobních informací bude přísně zachována všemi členy zdravotního personálu. Právo každého pacienta na soukromí a povinnost personálu zachovávat důvěrnost informací platí bez ohledu na formu, v níž jsou informace uchovávány nebo předávány (např. ve formě elektronických či fotografických dokumentů nebo biologických vzorků). Tato směrnice platí pro všechny zdravotnické pracovníky a týká se problematiky důvěrnosti informací ve zdravotní péči a informačního soukromí. Tvoří součást Evropských norem pro zacházení s důvěrnými informacemi a právo na soukromí ve zdravotnictví, které tuto směrnici upřesňují a poskytují zdravotnickým zařízením doporučení postavená na etických a právních základech. Evropské normy rovněž obsahují glosář. Texty Evropských norem i této Směrnice jsou k dispozici v různých jazycích na www.eurosocap.org.

Evropské normy jsou svou podstatou etické normy upravené pro právní kontext, v němž zdravotnický personál přijímá rozhodnutí o ochraně, využití a poskytování důvěrných informací. Ne všichni zdravotničtí pracovníci jsou vázáni stejnou zákonnou povinností zachovávat důvěrnost, ale všichni jsou vázáni stejným etickým závazkem k zachovávání důvěrnosti informací.

Směrnice se obzvlášť detailně zabývá potřebami snadno zranitelných pacientů. Potřeby snadno zranitelných pacientů jsou v souvislosti s důvěrností informací vyšší – je zde větší riziko, že bude tato důvěrnost porušena, než v případě jiných pacientů. Ze strany zdravotnických pracovníků je třeba zvýšené péče, aby zajistili, že právo na soukromí snadno zranitelných pacientů je respektováno a aby naplnili svou povinnost zachovávat důvěrnost informací týkajících se těchto pacientů.

Tato Směrnice se zabývá třemi oblastmi ochrany, využití a poskytování důvěrných informací:

ochrana, využití a poskytování informací o pacientovi pro účely jeho léčby;
ochrana, využití a poskytování informací o pacientovi pro účely zdravotní péče, která přímo nesouvisí s jeho vlastní léčbou; a
zákonná povinnost a oprávněnost poskytnout informace o totožnosti pacienta pro účely, které nesouvisejí s jeho léčbou.

Ochrana, využití a poskytování informací o pacientovi – obecné úvahy

Klíčové principy zachování důvěrnosti informací ve zdravotní péči. Pracovníci ve zdravotnictví by měli respektovat následující tři klíčové principy týkající se zachovávání důvěrnosti informací ve zdravotní péči.
- Každý jedinec má základní právo na to, aby informace o jeho zdravotním stavu byly považovány za soukromé a důvěrné.
- Každý jedinec má právo kontrolovat přístup k informacím o jeho vlastním zdraví, jakož i kontrolovat poskytování těchto informací, a to udělením souhlasu nebo jeho odepřením či odvoláním
- Při jakémkoli nekonsensuálním poskytování důvěrných informací by měli zdravotničtí pracovníci brát v úvahu nezbytnost, úměrnost a průvodní rizika takového postupu
Podpora snadno zranitelných pacientů. Zdravotničtí pracovníci by měli zabezpečit, aby snadno zranitelní pacienti dostali veškerou nezbytnou podporu, která by jim umožnila pochopit složitost otázky důvěrnosti a pomohla jim vyjádřit jejich přání.
Ochrana snadno zranitelných pacientů. Je-li pacient shledán snadno zranitelným ze strany zdravotnických pracovníků, pak by toto zjištění, jeho specifikace a odůvodnění měly být se souhlasem pacienta nebo jeho právního zástupce zaneseny do pacientovy zdravotní dokumentace.
Nezpůsobilost. Tam, kde zdravotnický pracovník usoudí, že poskytnutí důvěrných informací by bylo v nejlepším zájmu pacienta, který není způsobilý příslušný souhlas vydat, pak by tento pracovník měl vyzvat k udělení souhlasu právního zástupce pacienta (týká se rovněž rodiče nebo poručníka nezletilého). Pokud tento zástupce odmítne dát souhlas, zdravotnický pracovník by se měl řídit nejlepší současnou právní praxí při řešení takových sporů v dané zemi.
Tísňové situace. V tísňových situacích je možné využít nebo poskytnout důvěrné informace o pacientovi, ale pouze v minimálním rozsahu nutném pro řešení dané tísňové situace.
Poskytnutí informací po smrti pacienta. Důvěrnost informací o pacientovi musí být zachována i po smrti pacienta.
Tam, kde způsobilý pacient před smrtí explicitně požádal, aby důvěrnost informací byla zachována, pak by tato žádost měla být respektována.
Tam, kde zdravotnický pracovník usoudí, že poskytnutí důvěrných informací po smrti pacienta může být nutné, vhodné nebo obdrží žádost o toto poskytnutí, a zároveň nemá žádné konkrétní instrukce ze strany pacienta, pak by měl toto považovat za situaci opravňující k poskytnutí informací třetím stranám nebo k poskytnutí informací pro ochranu zákonem stanoveného veřejného zájmu. (Viz. Směrnice - body 19-23.)
Právo na přístup pacientů k informacím o jejich zdraví. Zdravotničtí pracovníci musí respektovat žádosti pacientů o přístup k informacím o jejich zdraví a jednat v souladu s jejich právními závazky podle Zákona na ochranu dat.

Ochrana, využití a poskytování informací o pacientovi pro účely jeho léčby

Zachovávání informovanosti pacienta. Zdravotničtí pracovníci musí zajistit, aby pacienti a/nebo jejich právní zástupci byli informováni, a to způsobem, který odpovídá komunikačním potřebám pacienta, o následujícím:
- o tom, jaké informace jsou zaznamenávány a uchovávány;
- za jakými účely jsou tyto informace zaznamenávány a uchovávány;
- jaká ochranná opatření jsou použita k zabránění úniku důvěrných informací;
- který druh informací je obvykle poskytován třetí straně;
- jaké jsou možnosti pacienta ovlivňovat využití a poskytování důvěrných informací o něm;
- o jejich právech na přístup k informacím, v nutném případě i na opravu informací zaznamenaných v jejich zdravotní dokumentaci;
- o rozsahu informací, které jim musí být poskytnuty podle příslušného zákona daného státu implementujícího směrnici 95/46/EC; a
- o specifických právních předpisech nebo principech daného státu upravujících poskytování informací.
Pacienti, nebo v odůvodněném případě jejich právní zástupci, musí být informováni o tom, které informace je třeba poskytnout dalším subjektům pro účely pacientovy léčby. Budou-li tímto způsobem informováni, není třeba již dále vyžadovat explicitní souhlas. Konkludentní souhlas je považován za dostatečně opravňující k etickému sdílení informací pro účely pacientovy léčby.
Klinický audit. Zdravotničtí pracovníci by měli usilovat o to, aby metody zpracovávání informací pro klinický audit na jejich pracovišti byly v souladu s etickými požadavky pro důvěrnost informací.
Pečovatelé. Potenciální přínos poskytnutí zdravotních informací o pacientovi jeho neoficiálnímu pečovateli je třeba projednat s pacientem a/nebo jeho právním zástupcem. Nicméně, skutečnost, že takové poskytnutí informací může být přínosné, nesnižuje povinnost důvěrnosti, kterou jsou zdravotničtí pracovníci zavázáni vůči pacientovi.
Mezioborové týmy. Zdravotnický tým může zahrnovat dočasné členy povolané pro plnění konkrétních funkcí. Zdravotničtí pracovníci nesmí poskytovat informace o pacientech těmto dočasným členům týmu, pokud nebudou zavázáni takovou povinností zachovávat důvěrnost informací, která bude dostatečná pro danou úroveň odkrytí.
Mezioborové týmy by se měly shodnout na postupu při poskytování důvěrných informací mimo okruh týmu.

Zdravotničtí pracovníci mohou mít různá kriteria a hranice pro poskytování důvěrných informací, kupříkladu ve vztahu k ochraně veřejné bezpečnosti. Je nezbytné, aby se každý zdravotnický pracovník v týmu seznámil s případnými rozdíly a podle toho upravoval způsob poskytování informací.
Týmy složené z pracovníků různých zdravotnických zařízení. Plán přizvat ke spolupráci pracovníky jiných zdravotnických zařízení by měl být nejdříve projednán s pacientem nebo jeho právním zástupcem. Účel tohoto přizvání by měl být jasně vysvětlen stejně jako důvod pro případné sdílení informací.
V případě, že pacient nebo jeho právní zástupce odmítá dát souhlas k přizvání jiných zdravotnických zařízení, jejich odmítavý postoj by měl být respektován, kromě případů zájmů, které toto pravidlo převažují. (viz. Body 19-23.)

V případě, že jiná zdravotnická zařízení požadují informace o pacientech, měli by zdravotničtí pracovníci nejdříve požádat pacienta nebo jeho právního zástupce o souhlas s poskytnutím informací. Tento souhlas se musí týkat také obsahu informace, která má být sdělena.
Dvojité role a zodpovědnost. Zdravotničtí pracovníci by se měli, je-li to možné, vyhýbat situacím, v nichž jsou vázáni dvojí zodpovědností a dvojími závazky.
Tam, kde je zdravotnický pracovník vázán dvojí zodpovědností, je důležité, aby na počátku jakékoli konzultace nebo vyšetření k posouzení stavu vysvětlil pacientovi nebo jeho právnímu zástupci jménem koho provádí kontrolu pacienta a jaký je účel této konzultace nebo vyšetření. Rovněž by měl pacienta nebo jeho právního zástupce informovat, že získané informace nebudou považovány za důvěrné.

Ochrana, využití a poskytování informací o pacientovi pro účely zdravotní péče, která přímo nesouvisí s jeho vlastní léčbou

Souhlas s využitím pro sekundární potřebu. Pro jakékoli zamýšlené sekundární využití osobních informací je třeba, je-li to možné, získat výslovný souhlas pacienta nebo jeho právního zástupce. Je-li udělen souhlas s poskytnutím informací, mělo by být použito jen takové minimální množství informací o totožnost pacienta, které je nutné pro daný legitimní účel v rámci zdravotní péče.
Ochrana totožnosti pacienta. V souvislosti se sekundárním využitím informací odhalujících totožnost pacienta pro účely zdravotní péče by zdravotničtí pracovníci měli vynaložit veškeré úsilí, aby zajistili, že všechna příslušná opatření a postupy sloužící k ochraně totožnosti pacienta jsou na svých místech a plně funkční, a to jak v jejich nemocnicích a na odděleních, tak mezi osobami oprávněnými poskytovat služby.
Anonymizace. Informace o pacientovi by měly být uchovávány v takové formě, která umožní zjištění totožnosti pacienta, pokud to bude nutné pro účely, pro něž je informace uchovávána. Pokud budou informace předloženy anonymně, znamená to, že daný pacient už nemůže být identifikován přímo ani nepřímo na základě poskytnutých informací. Existuje-li záměr poskytnout informace anonymně, pacienti nebo jejich právní zástupci musí být zdravotnickým pracovníkem informováni o tomto záměru a o přesných následcích, které z tohoto vyplývají. Konkrétně pak o možnosti pacienta získat přístup k těmto informacím a zjistit, k jakému účelu jsou využívány a případně proti takovému využití vznášet námitky. Pacienti a/nebo jejich právní zástupci by měli být informováni o účelu zamýšleného zpracování informací poskytnutých takto anonymně.

Zákonná povinnost a oprávněnost k poskytnutí informací o totožnosti pacienta pro účely, které nesouvisejí s jeho léčbou.

Zákonná povinnost k poskytnutí informací. Tam, kde se při styku zdravotnického pracovníka s pacientem zřetelně ukazuje, že existuje zákonná povinnost k poskytnutí informací, pak by tato skutečnost měla být projednána s pacientem a/nebo jeho právním zástupcem co možná nejdříve, s výjimkou případů, kdy by toto projednávání samo o sobě znemožnilo dosáhnout účelu, pro který mají být informace poskytnuty. Dříve než se zdravotnický pracovník rozhodne splnit svou zákonnou povinnost a poskytnout informace, musí dojít k pevnému závěru, že daná situace zjevně spadá do kategorie případů, které ze zákona vyžadují poskytnutí informací. Musí se ujistit, že každý argument, který může být řádně vznesen proti poskytnutí informací, je vznesen před orgánem, jemuž mají být informace poskytnuty. Jakékoli poskytnutí informací musí být omezeno jen na údaje zcela nezbytné.
Oprávněnost ke zpřístupnění informací. Zdravotničtí pracovníci by se měli ubezpečit, že jsou si vědomi všech specifických právních předpisů nebo principů platných v dané zemi, které se uplatňují při zvažování zájmů.
V situacích, v nichž dochází ke zpřístupnění informací za účelem ochrany převažujících práv třetích stran, musí být každý případ posuzován podle své skutkové podstaty. Měřítkem je, zda zpřístupnění informací za účelem ochrany zájmů třetí strany výrazně převažuje nad povinností zachovávat důvěrnou povahu informací, kterou je pracovník zavázán pacientovi ve veřejném zájmu. Rozhodnutí zpřístupnit informace o totožnosti pacienta mimo okruh poskytovatelů zdravotní péče v situacích, kde neexistuje zákonná povinnost k poskytnutí informací, musí být předmětem důkladné úvahy.
Faktory, které je třeba vzít do úvahy před přijetím takového rozhodnutí, jsou mimo jiné:
- důležitost zájmu, který by byl ohrožen, pokud by nebyly informace poskytnuty; například zpřístupnění informací bude snadněji ospravedlnitelné tam, kde je ohrožen život nebo integrita (tělesná nebo mentální) některé třetí strany;
- pravděpodobnost, že by mohlo dojít k újmě na zdraví jedince, tzn. zpřístupnění je ospravedlnitelné tam, kde je vysoká pravděpodobnost, že dojde k ublížení na zdraví jiného člověka, ale ne nutně tam, kde je tato pravděpodobnost nízká;
- bezprostředně hrozící újma na zdraví, tzn. zpřístupnění informací je ospravedlnitelné tam, kde zajištění ochrany třetí osoby vyžaduje okamžitý zásah, nikoli však tam, kde existuje pouhá možnost, že by pacient někdy v budoucnu mohl představovat hrozbu pro jinou osobu;
- existence dostatečně vhodné instituce, jíž by eventuálně měly být informace poskytnuty;
- nezbytnost zpřístupnění informací proto, aby se předešlo újmě, tzn. jestliže neexistuje jiná možnost, jak předejít újmě, kromě tohoto zpřístupnění;
- vysoká míra pravděpodobnosti, že zpřístupnění informací může odvrátit újmu, což předpokládá, že zdravotnický pracovník musí dojít k odůvodněnému závěru, že je dostatečně pravděpodobné, že zpřístupnění informací zabrání vzniku újmy vůči třetí straně nebo zákonem stanovenému veřejnému zájmu.
Poskytnutí informací kvůli ochraně nejlepších zájmů nesvéprávného pacienta. Tam, kde je pacient nesvéprávný, může být poskytnutí informací ospravedlněno snahou o ochranu nejlepších zájmů pacienta. Zda je zpřístupnění informací ospravedlnitelné v konkrétním případě závisí na pečlivém zvážení obou zájmů – zájmu pacienta, aby byla důvěrná povaha informací zachována a zájmu, který je ohrožen, nebudou-li informace zpřístupněny.
Osvědčená praxe v problematice zdůvodňování poskytnutí informací. Ve všech případech, kde se jedná o posouzení situace ze strany zdravotnického pracovníka, naléhavě doporučujeme, aby tento pracovník diskutoval o případu s kolegy, aniž by sděloval údaje o totožnosti pacienta, a je-li to nutné, vyhledal právní nebo jinou odbornou pomoc. Ve většině situací, v nichž má být rozhodnuto o poskytnutí informací, je nutná dobrá komunikace s pacientem a podpora pacienta, jehož důvěrné informace mají být zpřístupněny. Jakmile je přijato rozhodnutí o zpřístupnění informací, obvyklý další postup bude následující:
- Pacientovi a/nebo jeho právnímu zástupci bude podáno vysvětlení důvodů, které vedly k rozhodnutí o poskytnutí důvěrných informací.
- Zdravotnický pracovník by měl vyzvat pacienta (a/nebo jeho právního zástupce, je-li to nutné), aby vyrozuměl příslušné orgány (např. policii nebo sociální zprávu). Pokud pacient nebo jeho právní zástupce s tímto souhlasí, zdravotnický pracovník si posléze vyžádá od daného orgánu potvrzení o tom, že toto vyrozumění bylo provedeno.
- Jestliže pacient nebo jeho právní zástupce odmítá v této věci jednat, zdravotnický pracovník by jim měl sdělit, že má v úmyslu dotyčné informace zpřístupnit příslušnému orgánu nebo osobě. Pak by měl předat informace danému orgánu, přičemž by měl zpřístupnit pouze informace pro danou situaci relevantní, a zároveň tyto informace poskytnout i pacientovi a/nebo jeho právnímu zástupci.
- Zdravotnický pracovník, který se rozhodne zpřístupnit důvěrné informace (ať již s předchozím projednáním s pacientem a/nebo jeho právním zástupcem nebo bez něj), by měl být připraven své rozhodnutí vysvětlit a zdůvodnit před příslušnými orgány, bude-li k tomu vyzván. Zdravotnický pracovník by měl zaznamenat do zdravotní dokumentace podrobný obsah všech konverzací, schůzek a jednání, které měly vliv na přijetí rozhodnutí o poskytnutí či neposkytnutí informací.
Výjimka z tohoto postupu se připouští tam, kde by předběžné jednání se subjektem o tom, že informace budou zpřístupněny, znemožnilo dosažení oprávněného cíle tohoto zpřístupnění.

Zabezpečení

Zabezpečení. Vzhledem k povinnosti zachovávat důvěrnou povahu informací o pacientovi by zdravotničtí pracovníci měli vynaložit veškeré úsilí, aby zajistili, že všechna příslušná opatření a postupy sloužící k zabezpečení informací o pacientech jsou na svých místech a plně funkční, a to jak v jejich institucích, tak vzhledem k osobám oprávněným poskytovat služby.
Zdravotničtí pracovníci by měli dbát na přísné soukromí a dodržovat bezpečnostní opatření při komunikaci s pacienty, jejich právními zástupci, pečovateli a kolegy, zejména tehdy, když používají nepřímé metody, jako např. telefony, elektronickou poštu a fax.